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前言病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书写，切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理。为贯彻执行卫生部、国家中医药管理局印发的《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行)》和《处方管理办法》等相关文件和标准，进一步规范我省医疗机构中医病历的书写及管理，更好地为经济社会发展以及深化医药卫生体制改革工作服务，我局组织相关专家对我省2004年制定并实行的《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定（试行）》进行了修订，编写完成《中医病历书写规范与质量评价标准》（以下简称《规范与标准》)，由科学技术部科技文献出版社出版。本次修订在总结原规范的基础上，坚持科学、规范、简化和可操作性的原则。收集整理了病历与处方书写的相关法律文件。并结合临床实践，详细介绍了中医病历书写规范，处方书写规范，各种检查、治疗申请和报告单书写规范，中医病历质量评价标准，病历管理规定。附录有医学教育临床实践管理暂行规定、手术安全核查制度、表格式病历、临床常用计算公式、医学上常用的法定计量单位等。是中医病历书写和质量评价的工具书，供中医师、中西医结合医师、中医护理人员、医技人员和中医医政管理人员阅读使用。中西医结合医师与民族医师病历书写参照本《规范与标准》执行。本次《规范与标准》修订工作得到了湖南中医药大学第一附属医院、第二附属医院、湖南省中医药研究院附属医院、长沙市中医医院、衡阳市中医医院等单位的大力支持和鼎力相助，上述单位的相关专家为修订工作付出了辛勤的努力，在此，谨致以诚挚的谢意！各单位在组织实施过程中，要注意总结经验，并将意见和建议及时向我局医政处反馈。湖南省中医药管理局2011年2月26日